申請人：（基本情況）

請求事項：

  延期執行（）Χ法民初字第ΧΧ號民事判決書

事實與理由：

  （寫明原判決書的內容、延期執行的具體事實等）

  此致

          ΧΧ  人民法院

                                申請人：

                                年 月 日